Boala Duchenne

Somn la copii - Boala duchenne

Ce este Distrofia musculara Duchenne (DMD)
si Distrofia musculara Becker (BMD)?

Distrofiile musculare sunt afectiuni genetice caracterizate prin deficit muscular progresiv ce debuteaza prin manifestari microscopice la nivelul muschilor.

Cauza

Distrofia musculara Duchenne (DMD) este forma cea mai raspandita de distrofie musculara, afectand cca 3 baieti din 1000. Este o boala ereditara, cu transmitere autosomal recesiva legata de cromozomul X. Prin urmare, boala Duchenne afecteaza numai sexul masculin.

Gena implicata a fost descoperita in 1986, iar proteina asociata acestei gene a fost identificata in 1987 si a fost numita distrofina.

DMD apare cand la nivelul acestei gene de pe cromozomul X apare o mutatie, astfel ca distrofina nu se mai produce. BMD este rezultatul altei mutatii ale aceleiasi gene, in care distrofina exista dar fie nu este destula, fie nu este de buna calitate.

Din punct de vedere biochimic absenta distrofinei din structura fibrelor musculare duce la aparitia de leziuni ale membranelor ce acopera celulele musculare (miocite), antrenand degenerarea fibrelor musculare si necroza miocitara.

Alimentatia cu proteine nu poate inlocui distrofina pierduta.

Simptome

Boala Duchenne se manifesta printr-un deficit muscular progresiv ce apare la copii dupa varsta de 3 sau 4 ani. Copiii afectati necesita mai mult timp pentru a invata sa mearga decat in mod normal, asadar mersul apare mai tarziu. Acesti copii au un mers leganat sau pe varfuri si intampina dificultati in urcarea scarilor, alergare sau ridicarea de la sol. Ei cad frecvent si se ridica in picioare dificil.

Evolutia bolii Duchenne

Dupa aparitia primelor simptome, boala evolueaza progresiv. In ciuda slabiciunii, muschii par hipertrofiati datorita inlocuirii fibrelor musculare pierdute cu tesut conjunctiv sau adipos. Apar retractii musculare ale coatelor, genunchilor, picioarelor, fiind datorate influenţei forţei gravitaţionale, care trage membrele in jos, spre pamant.

Contracturile musculare devin fixe si se dezvolta adesea o scolioza progresiva . In jurul varstei de 12 ani copiii isi pierd capacitatea de mers si sunt imobilizati in scaunul cu rotile.

Durerea şi tulburarile senzitive

Deteriorarea musculara din boala Duchenne şi din boala Becker nu este de obicei dureroasa. Unii pacienti acuza crampe musculare, care de cele mai multe ori pot fi ameliorate cu ajutorul analgezicelor uzuale. De asemenea, deoarece distrofia musculara nu afecteaza in mod direct nervii, cei care au aceasta afectiune isi pastreaza senzatiile normale de atingere cat şi a altor simţuri. Ei isi pastreaza de obicei controlul asupra musculaturii sfincterelor vezicii urinare şi a intestinului

Functia respiratorie

Cand un baiat cu distrofie musculara Duchenne are in jur de 10 ani, diafragamul si ceilalti muschi implicati in respiratie pot fi si ei slabiti, ei nu mai sunt eficienti in a aduce si a elimina aerul din plamani - astfel ca sistemul respirator este "slabit" cu aparitia insuficientei respiratorii.

Baietii cu boala Duchenne pot sa nu prezinte respiratie dificila (dispnee) iar declinul functiei respiratorii poate fi atat de lent incat poate sa nu fie observat sau este atribuit altor cauze cum ar fi oboseala, depresia, probleme de somn.

Simptomele care pot sugera o functie respiratorie scazuta includ cefaleea matinala, dificultatate de concentrare, somnolenta, cosmaruri, apetit scazut, scadere in greutate, voce scazuta.

Slabiciunea musculara determina si tuse ineficienta, prin dificultatea de a tusi. O simpla raceala poate evolua rapid spre pneumonie. Trebuie astfel supravegheata atent si periodic starea funcţionala respiratorie si prevenirea unor infecţii respiratorii. Daca acestea au aparut, in timpul infectiilor este necesara interventia prompta, folosirea dispozitivelor care ajuta tusea ("cough assist device").

Evaluarea respiratorie

Testele functionale respiratorii sunt in general noninvasive, ele pot fi efectuate atat de adulti cat si de copiii care pot urmari instructiunile necesare (in general copiii cu varsta peste 4-5 ani)

Ghidul de ingrijire respiratorie a pacientilor cu distrofie musculara Duchenne - publicat in 15 august 2004 in American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine de American Thoracic Society (ATS) - subliniaza faptul ca trebuie sa existe o prima evaluare a functiei respiratorii, ca punct de plecare, la copiii cu varsta de 4-6 ani iar apoi sa se faca evaluarea functiei respiratorii la fiecare vizita de control.

Identificarea hipoventilatiei

Prima consecinta a slabiciunii musculaturii respiratorii este o respiratie inadecvata in timpul somnului care va duce la hipoventilatie nocturna sau apnei in timpul somnului.

astfel

Primele semne ale insuficientei respiratorii la pacientii cu distrofie musculara Duchenne sunt in general detectate in timpul somnului.

Exista metode de evaluare a respiratiei in timpul somnului - fie la domiciliu - pulsoximetria, poligrafia, fie in laborator - polisomnografia.

Pacientii cu boala Duchenne pot avea si o incidenta mai mare a tulburarilor de somn.

In populatia generala cauzele problemelor de respiratie in timpul somnului includ pauzele de respiratie - apneile - determinate fie de absenta impulsurilor nervoase de la creier (apnei centrale), fie datorita colapsului cailor aeriene superioare (apnei obstructive).

Pentru pacientii cu boli neuromusculare insa, tulburarile respiratorii in timpul somnului pot fi determinate de slabiciunea musculaturii care este implicata in respiratie - diafragmul si muschii intercostali la care se adauga si scolioza.

Fiindca aceste tulburari respiratorii din timpul somnului pot influenta negativ evolutia bolii, ghidul de ingrijire respiratorie a pacientilor cu distrofie musculara Duchenne - publicat in 15 august 2004 in American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine de American Thoracic Society (ATS) recomanda evaluarea periodica a calitatii somnului si a tulburarilor de respiratie - cu polisomnografie o data pe an, mai ale dupa pierderea independentei motorii si imobilizarea in scaunul cu rotile.

Tratarea hipoventilatiei si a tulburarilor de somn

In populatia generala, pentru multi dintre pacientii cu sindrom de apnee in somn de tip obstructiv nCPAP (constant positive airway pressure ventilation) este cea mai eficienta metoda de terapie.

Presupune insuflarea de aer cu presiune prin fosele nazale, prin intermediul unei interfeţe (masca nazala sau faciala) etanşa cuplata la un aparat cu rol de compresor. Presiunea cu care se introduce aerul trebuie sa fie suficient de mare pentru a putea preveni obstrucţia faringiana şi a induce suprimarea apneilor. Aceasta se stabileşte de catre medic, in funcţie de severitatea bolii, in aşa numita perioada de titrare.

Dar terapia cu CPAP adesea nu este potrivita pentru pacientii cu boli neuromusculare ce prezinta slabiciunea muschilor respiratori, intrucat acesti muschi sunt nevoiti sa fie mai solicitati pentru a expira constant impotriva unei presiuni crescute.

In aceste situatii, terapia cu BiPAP (bilevel positive airway pressure ventilation) este mult mai frecvent folosita. La inhalatie aerul este insuflat la o presiune mai mare iar exhalatia se produce la o presiune mult mai mica. In bolile neuromusculare, aceasta diferenta mare de presiune intre inhalare si exhalare asigura un suport pentru muschii inspiratori si nu determina rezistenta la exhalare.

 

Bibliografie

  1. 1. David Gozal. Pulmonary Manifestations of Neuromuscular Disease With Special Reference to Duchenne Muscular Dystrophy and Spinal Muscular Atrophy. Pediatric Pulmonology 29:141–150, 2000.
  2. 2. Respiratory Care of the Patient with Duchenne Muscular Dystrophy, ATS Consensus Statement. Am J Respir Crit Care Med Vol 170. pp 456–465, August 15, 2004
  3. 3. http://www.mdausa.org/disease/dmd.html
  4. 4. Basil T Darras, Bruce R Korf, David K Urion. Dystrophinopaties. Gene Reviews, 2008. www.ncbi.nlm.nih.gov.
  5. 5. D.M. Marzese, A. Mampel, L.C. Gomez, M.I. Echeverria, A.L. Vargas, V. Ferreiro, F. Giliberto and M. Roqué. Detection of deletions and duplications in the Duchenne muscular dystrophy gene by the molecular method MLPA in the first Argentine affected families. In Genet. Mol. Res. 7 (1): 223-233 (2008).
  6. 6. Laborator Synevo. Referintele specifice tehnologiei de lucru utilizate 2011. Ref Type: Catalog. 4. Michelle L Mellion, Brian S Tseng. Dystrophinopaties. www.emedicine.medscape.com, Ref Type: Internet Communication.
  7. 7. Tanja Lalic, Rolf HAM Vossen, Jordy Coffa, Jan P Schouten, Marija Guc-Scekic, Danijela Radivojevic, Marina Djurisic, Marty¨n H Breuning, Stefan J White and Johan T den Dunnen. Deletion and duplication screening in the DMD gene using MLPA. In European Journal of Human Genetics (2005) 13, 1231–1234.