Medici

Refluxul gastroesofagian si tulburarile de respiratie in timpul somnului. Exista o legatura intre ele?

Dr. Mihaela Oros, Clinica de Pediatrie Medicover, Bucuresti
Revizuit de: Prof. Reinhold Kerbl, Leoben, Austria

Tulburari de somn - Refluxul gastroesofagianCele mai multe descrieri ale variatiilor circadiene si in timpul somnului din ultimii ani au abordat tensiunea arteriala si hipertensiunea, in timp ce fiziologia gastrointestinala a fost mai putin dezbatuta in descrierea sau aplicatia clinica a schimbarilor legate de somn. Acest fapt poate fi atribuit in mare parte inaccesibilitatii lumenului tractului gastrointestinal (GI) prin investigatii simple. Monitorizarea oricarei functii de baza a sistemului GI necesita o manevra invaziva, ceea ce poate reprezenta o experienta neplacuta si in general de natura sa intrerupa somnul normal.

Decada anilor 1950 a fost punctul de plecare al "epocii de aur" in investigarea somnului cu accent deosebit inclusiv pe fiziologia GI in timpul somnului.

Au fost observate astfel schimbari majore care par destul de diferite in functie de organul studiat si de functia lui in cadrul sistemului GI. De exemplu, functia esofagiana spontana este semnficativ redusa in timpul somnului intrucat nu este nevoie ca acest organ sa functioneze decat in cazul in care sunt transmise alimente din zona esofagiana superioara. Acest fapt apare rareori fara inghitire voluntara, posibilitatea ca aceasta sa aiba loc fiind redusa semnificativ in timpul somnului. Pe de alta parte, activitatea motorie rectala persista pe perioada somnului, mecanism necesar pentru pastrarea continentei in timpul somnului.

GER in timpul somnului. Episoadele de trezire din somn sunt utile pentru clearance-ul acidului?

In timpul somnului exista asadar variatii semnificative la nivelul sistemului gastrointestinal iar acestea au consecinte multiple atat in ceea ce priveste functia digestiva normala cat si afectiunile digestive.

Interesul pentru functia esofagiana in timpul somnului a fost stimulat prin studiile pe 24 ore asupra pH-ului esofagian, care au aratat rolul important al refluxului gastroesofagian nocturn (GER) in patogeneza esofagitei de reflux.

Mecanismul propriu-zis al GER in timpul somnului a fost abordat intr-un studiu remarcabil de catre Dent et al. Ei au observat ca majoritatea episoadelor de reflux apar in asociere cu o scadere spontana in presiunea sfincterului esofagian inferior aproape de presiunea intragastrica. Majoritatea acestor episoade au fost asociate cu microtreziri.

Alte evenimente de reflux s-au observat atunci cand presiunea sfincterului esofagian inferior a fost in mod evident deasupra valorii initiale intragastrice, existand astfel o bariera de presiune impotriva refluxului. In aceste conditii - cum ar fi in timpul episoadelor ocazionale de trezire cu schimbarea pozitiei, tuse sau inghitire- refluxul apare mecanic, prin crearea unei presiuni intraabdominale suficiente pentru a invinge bariera de presiune din sfincterul esofagian inferior.

In situatiile in care GER apare la persoanele sanatoase in stare de veghe episoadele multiple de reflux sunt neutralizate relativ rapid (in mai putin de 5 min). Legat de somn, multe studii au aratat ca la indivizii sanatosi exista relativ putine episoade de GER in timpul somnului. Atunci cand refluxul apare totusi in timpul somnului, el este asociat cu o prelungire insemnata a timpului de clearance al acidului. Acest clearence, asa cum s-a vazut din observatiile polisomnografice, a fost asociat fara exceptie cu un episod de microtrezire din somn, si daca acesta totusi nu a aparut, a existat o prelungire insemnata a timpului de clearance al acidului. Exista date care au condus la concluzia ca atat microtrezirea cat si trezirea sunt elemente importante in raspunsul la un esofag distal acid.

GER – simptom sau cauza a apneei in somn?

Unii cercetatori considera ca apneea obstructiva in somn provoaca schimbari in presiunea cailor respiratorii care pot produce aparitia refluxului iar alti cercetatori cred ca refluxul de acid poate produce spasme ale corzilor vocale care pot conduce apoi la apneea in somn.

Refluxul gastroesofagian si problemele legate de somn sunt strans legate intre ele. Totusi, pana in prezent studiile efectuate nu au aratat ca refluxul si apneea apar in permanenta in acelasi timp. De aceea este probabil sa fie cauzate de mecanisme diferite.

Populatia pediatrica

Refluxul gastroesofagian (GER) functional si patologic, si in mod particular refluxul gastro-laringo-faringian (GLPR) sunt des intalnite in randul populatiei pediatrice si s-a demonstrat ca sunt asociate atat cu sinuzita cronica cat si cu edemul cailor respiratorii superioare la copii.

Vizualizarea directa a cailor respiratorii prin laringoscopie flexibila la un copil cu GLPR poate evidentia atat edem al mucoasei faringiene si laringiene cat si hipertrofie tonsilara linguala. Aceste schimbari pot produce tulburari de respiratie in timpul somnului si apnee la sugari. Relatia dintre GER si semnele respiratorii a fost investigata de Jolley et al. prin monitorizarea somnului in timpul polisomnografiei.

Simptomele clinice respiratorii ale GER la sugari si copii includ wheezing recurent sau persistent, tuse, apnee. Atunci cand istoricul si/sau observatiile fizice sugereaza o implicare a GLPR, se justifica efectuarea unui studiu dual-channel de 24 ore a probei de pH sau a unui studiu terapeutic cu inhibitori de pompa de protoni sau blocantilor H2.

Unii dintre acesti copii au fost complet refractari la terapia medicala standard dar au raspuns excelent la fundoplicare pentru reducerea GER.

De un interes aparte este un raport al Spitzer et al. care descrie o relatie puternica intre GER cu episoadele de trezire si apneea obstructiva. Cu privire la sindromul de apnee in somn este de asemenea interesant un studiu al Graf et al. care a aratat ca pacientii cu apnee in somn prezinta o incidenta ridicata a GER. Autorii au aratat in continuare ca nu exista nicio relatie intre severitatea apneei in somn si GER si nici intre evenimentele apneice si cele de reflux.

Studiile despre clearance-ul acidului in timpul somnului sustin din ce in ce mai mult ideea ca somnul reprezinta o perioada cu risc crescut pentru pacientii cu esofagita de reflux si ca mecanismele intacte aferente de trezire sunt importante pentru a permite un clearance normal al acidului din esofagul distal.

Consecinte practice. Specialistii trebuie sa caute in mod curent apneea la pacientii cu GER sau invers?

Cercetatorii au demonstrat ca refluxul provoaca intr-adevar trezirea din somn si exista o asociere intre apneea in somn si GER.

O consecinta practica o poate constitui faptul ca tratamentul apneei in somn poate reduce in acelasi timp refluxul GE si vice versa. Daca simptomele GER asociat somnului sunt insotite de simptome de apnee in somn, se poate dovedi necesara o evaluare a somnului, iar daca pacientul are apnee obstructiva in somn poate avea nevoie de examinare pentru reflux. In aceste situatii, ca pediatri sau medici generalisti, putem indruma pacientii sa se adreseze unui centru de somnologie sau unui gastroenterolog pentru evaluare suplimentara.

 

Articol publicat in "Viata Medicala" nr 47 din 25 noiembrie 2011

 

Referinte

  1. Kryger MH, Roth T, Dement WC. Principles and practice of sleep medicine 3rd edition. 2000;22: 279-289.
  2. Teofilo Lee-Chiong. Sleep: a comprehensive handbook. 2006; 3:19-23.
  3. Sheldon S et al. Principles and practice of Pediatric Sleep Medicine. 2005; 22: 250.
  4. Dent J, Dodds WJ, Friedman RH, Sekiguchi T, Hogan WJ, Arndorfer RC, Petrie DJ. Mechanism of gastroesophageal reflux in recumbent asymptomatic human subjects. J Clin Invest.1980. 65 : 256-267
  5. Dent J, Holloway RH, Toouli J, Dodds WJ. Mechanisms of lower esophageal sphincter incompetence in patients with symptomatic gastroesophageal reflux. Gut 29 : 1020-1028.
  6. Alan R. Spitzer, John T. Boyle, David N. Tuchman, William W. Fox. The Journal of pediatrics. Volume 104, February 1984; 200-205.