Sindrom de apnee in somn la adulti

Somnul - Sindromul de apnee in somn la adulti


Sindromul de apnee in somn de tip obstructiv (SASO)

Sindromul de apnee in somn la adulti este definit prin existenta a cel putin 10 apnei (pauze respiratorii, datorate incetarii fluxului aerian-respiratiei la nivelul nasului si gurii) per ora de somn.

Sunt definite 3 tipuri de apnee in somn:

Sindromul de apnee in somn de tip obstructiv

Lipsa fluxului de aer (respiratiei) la nas si gura se datoreaza colapsului cailor aeriene superioare in timp ce musculatura respiratorie isi continua activitatea. Practic exista o lupta vizibila la nivelul pieptului de a invinge obstacolul de la nivelul gatului.

Sindromul de apnee in somn de tip central

La apneea in somn de tip central lipsa fluxului de aer se datoreaza abolirii totale a activitatii musculaturii respiratorii (prin absenta impulsului nervos). In momentul intreruperii respiratiei este o liniste totala prin lipsa miscarilor la nivelul pieptului.

Sindromul de apnee in somn de tip mixt

Incepe ca o apnee de tip central (pauza totala) si se termina ca o apnee de tip obstructiv (cu acea zbatere a pieptului).

Care sunt factorii de risc? Cine este mai predispus?

1. sexul masculin, barbatii dezvolta in general obezitate de tip" mar" cu depunere de grasime la nivelul gatului iar femeile de tip "para" cu depunere de grasime pe solduri

2. obezitatea, in special cresterea recenta si rapida in greutate cu modificarea circumferintei gatului sau a soldurilor

3. o circumferinta a gatului (marimea camasii) peste 44 cm la barbat si peste 37 cm la femeie este orientativa spre apneea in somn de tip obstructiv

4. factori hormonali – menopauza, instalarea recenta a unei suferinte tiroidiene

5. modificari la nivelul fetei (barbie mica, ascunsa) sau la nivelul gatului (limba mare, amigdale proeminente)

6. genetici – sforaitori printre rudele de gradul I

7. rasa – mai frecvent la rasa de culoare

8. consumul de alcool, fumatul si consumul de medicamente sedative–hipnotice (pastile "de somn") pot agrava SASO

9. varsta – prezenta factorilor de risc variaza cu varsta. De exemplu, amigdalele proeminente sunt mai frecvent intalnite la copii, obezitatea si sexul masculin se asociaza mai frecvent la adulti

Care sunt principalele simptome ale SASO? La ce trebuie sa fiti atenti?

1. Sforait puternic ce poate ˝rivaliza˝ cu zgomotul produs de un picamer si care poate fi auzit din afara camerei sau chiar de la vecini

2. Sforait intrerupt urmat de oftat, ceea ce indica faptul ca respiratia se opreste si se reia in timpul somnului

3. Somnolenta excesiva in timpul zilei. Adormiti in situatii inadecvate ca de exemplu la locul de munca, la cinematograf sau la volan

4. Lipsa de concentrare, iritabilitate, depresie scaderea apetitului sexual. Barbatii pot deveni impotenti iar femeile pot avea tulburari ale ciclului menstrual

5. Cefalee matinala (dureri de cap dimineata), gura uscata dimineata

6. Nicturie (treziri frecvente pentru a urina in timpul noptii)

Aproximativ 40-60% din adulti sforaie in functie de progresia in varsta. Dintre sforaitorii "puternici", 5 din 100 pot avea sindromul de apnee in somn de tip obstructiv.

Aceste probleme se instaleaza de obicei lent in timp si pot fi usor trecute cu vederea. Orice modificare de personalitate, insotita de somnolenta diurna, semnalata de familie sau colegii de la locul de munca merita investigata ca posibila consecinta a SASO si inseamna o agravare a bolii nedepistata la timp.

Care sunt principalele cauze ale SASO?

In general pacientii cu sindromul de apnee in somn de tip obstructiv au o deschidere mai mica a cailor aeriene superioare comparative cu pacientii normali. Sunt implicati mai multi factori:

  • Conformatia craniofaciala a persoanei respective , adica modul de dispunere si dezvoltarea a oaselor de la nivelul fetei. Aceasta este determinata genetic
  • Cresterea in dimensiuni a tesuturilor din jur: palat moale, limba, pereti laterali faringieni. Nu se cunosc exact mecanismele dar sunt presupuse urmatoarele patru:
    • Edematirea structurilor datorita presiunii negative de la acest nivel
    • Depunere de grasime odata cu cresterea in greutate
    • Modificari genetice sau dobandite ale muschilor
    • Factori genetici
  • Cele mai importante sunt cauzele mecanice la nivelul peretilor laterali ai faringelui.

Faringele d-voastra este ca un tub din material elastic ce este supus unor presiuni atat din interiorul cat si din exteriorul lui. Presiunea exterioara este data de toate tesuturile din jurul tubului (ex. grasime) si are tendinta de a-l micsora. Presiunea interioara este asigurata de muschi si are scopul de a tine faringele deschis si sa permita trecerea aerului.

In timpul somnului toti muschii d-voastra se relaxeaza, inclusiv cei de la gat. La anumite persoane cu gat ingust constitutional sau nu, muschii nu mai sunt capabili sa-l tina deschis in timpul somnului, se produce un dezechilibru intre cele doua presiuni, urmata de inchiderea gatului. Aceasta inchidere de fapt defineste obstacolul din gatul d-voastra care apare in somn noaptea.

Pe langa aceasta caracteristica a musculaturii d-voastra se mai pot adauga si alte modificari conformationale ca de exemplu: o barbie mai mica, un gat scurt, o ceafa groasa, limba marita, amigdale voluminoase, infiltrarea cu grasime a peretilor gatului, ce pot contribui suplimentar la gravitatea bolii (asa cum am prezentat anterior).

Consumul de alcool, pastilele de dormit sau antidepresive luate inainte de culcare pot determina si ele o scadere a tonusului muscular si o basculare a limbii in cerul gurii.

La multi pacienti cu SASO la care s-au administrat somnifere deoarece s-au plans de tulburari ale somnului s-a observat o agravare a acestuia. Nu luati aceste pastile fara prescriptie medicala. Daca observati o schimbare a somnului si aparitia semnelor relatate anterior consultati un medic.

Ce se intampla daca nu se identifica boala la timp si daca nu se trateaza?

Persoanele cu sindromul de apnee in somn de tip obstructiv se plang in general de somnolenta diurna excesiva. Devin practic incapabili sa ramana treji sau sa se concentreze in anumite situatii monotone (sali de asteptare, sofat, o munca monotona, cu gesturi repetitive etc).

Cel mai mare pericol il reprezinta adormitul la volan. Acesta este implicat in majoritatea accidentelor rutiere grave petrecute pe sosea.

Exista insa si o serie de consecinte ale SASO importante la distanta pentru sanatatea d-voasta cum ar fi:

Cardiovasculare - cele mai frecvente fiind:

  • Tulburari de ritm cardiac (mai ales nocturne)
  • Hipertensiune arteriala care nu raspunde la tratament eficient (cu valori crescute chiar sub medicatie)
  • Infarct miocardic
  • Accidente vasculare cerebrale (AVC)
  • Moarte subita

Insuficienta respiratorie cronica

Hipertensiune pulmonara

Diabet zaharat – nou instalat sau care nu mai raspunde la tratament

Obezitate

In ce consta consultul medical ? De ce trebuie sa mergeti urgent la medic?

Daca aveti probleme cu somnul trebuie sa va adresati medicului. Acesta va va pune o serie de intrebari legate de somnul si obiceiurile d-voastra din timpul zilei. Este bine sa veniti insotit si de un membru al familiei care poate da mai multe informatii despre somnul d-voastra.

Dupa anamneza (intrebari variate) urmeaza examenul fizic (consultul d-voastra).

In urma acestui consult medicul poate decide daca aveti sindromul de apnee in somn de tip obstructiv si va va indruma spre o clinica de cercetare a somnului. Aici medicul specialist va va explica faptul ca trebuie sa va petreceti una sau doua nopti in clinica, pentru monitorizarea somnului si pentru initierea tratamentului. In noaptea de studiu se va stabili daca aveti SASO si care este cea mai buna metoda de tratament.

Dispozitivele de inregistrare pot varia de la centru la centru, dar toate folosesc aceleasi principii de monitorizare (observare) a respiratiei pe durata somnului. Exista o canula de flux sau benzi termosensibile la nivelul nasului si gurii, pentru a identifica pauzele in respiratie. Efortul respirator este analizat cu ajutorul a doua benzi elasice plasate la nivelul toracelui si abdomenului. Oxigenarea corpului, modificarile acesteia in timpul perioadelor de apnee este apreciata prin montarea unui pulsoximetru pe unul din degetele de la mana d-voastra.

Nu se utilizeaza metode invasive de diagnostic (seringi, ace etc) si testarea este relativ confortabila.

Care sunt metodele de diagnostic ale SASO? Cu ce aparate si ce etape veti parcurge?

Va vom prezenta pe scurt testele pe care veti fi indrumat sa le efectuati pentru completarea diagnosticului.

1.Completarea unui fise specifice fiecarei clinici, dar care poate cuprinde si chestionare standardizate (Epworth, Stanford, Berlin etc.)

Scala Epworth

Aceasta scala este utilizata pentru a determina nivelul de somnolenta al unei persoane in timpul zilei. Desi se poate folosi si la varsta pediatrica este mult mai utilizata pentru adulti.

Daca punctajul obtinut are valoare mai mare de 10, este bine sa discutati cu medicul dumneavoastra pentru a identifica daca aveti un somn normal sau daca este nevoie de investigatii de somn.

Utilizati aceasta scala pentru a determina cel mai apropiat punctaj pentru fiecare situatie:

Citind in pozita sezand
Privind la TV
Sezand inactiv, intr-un loc public (ex: la teatru, cinema, sedinte etc)
Pasager intr-o masina timp de o ora
Intins pentru a va odihni dupa-amiaza daca circumstantele permit
Asezat si discutand cu cineva
Asezat linistit dupa un pranz fara alcool
In masina, in timpul unei opriri de cateva minute in trafic
Punctaj total

2. investigatii diurne (in cursul zilei) obligatorii:

  • electrocardiograma
  • probe functionale ventilatorii
  • consult ORL

1. investigatii diurne suplimentare

  • a) electrocardiograma, eventual test de efort
  • b) ecografia cardiaca
  • c) analize de laborator: hemoleucograma, glicemie, profil lipidic
  • d) gazometrie arteriala

2. investigatii nocturne (in timpul noptii) se pot face acasa sau la spital (de preferat pentru a evita o serie de accidente sa fie facute la spital sub supraveghere medicala):

  • a) o serie de investigatii se pot efectua in conditii de ambulator chiar la d-voastra acasa – poligrafia, pulsoximetria
  • Majoritatea acestor poligrafe au un pulsoximetru integrat, inregistreaza fluxul naso-bucal, miscarile toracelui si inregistrarea sforaitului. Aparatele moderne permit si inregistrarea EKG precum si modificarile de pozitie.
  • b) laboratoare specifice – polisomnografia (PSG)

De ce e nevoie de o inregistrare a somnului?

Polisomnografia inregistreaza activitatea creierului si a corpului in somn astfel:

1. structura somnului este urmarita cu ajutorul a trei variabile:

  • Electoencefalograma(EEG)
  • Electrooculograma (EOG)
  • Electromiograma (EMG)
  • Combinatia informatiilor transmise de acestea permite descrierea stadiilor somnului conform criteriilor standardizate.

2. evenimentele respiratorii ( fluxul ventilator si efortul respirator)

  • Analiza fluxului ventilator (respiratiei) se face prin inregistrarea temperaturii aerului la nivelul nasului si gurii (TERMISTOR) sau cu ajutorul unei canule de flux (ambele sesizeaza lipsa de aer la nas sau la gura = apnee/hiponee)
  • Analiza efortului respirator presupune inregistrarea deplasarii peretelui toracic si abdominal cu fazele respiratorii (senzori amplasati pe centurile toracice si abdominale)
  • Inregistrarea presiunii esofagiene (acces indirect la presiunile pleurale). Este o metoda invaziva, greu acceptata de pacienti, de aceea se foloseste doar la pacientii obezi , la care senzorii de pe centuri nu sesizeaza miscarile toracelui si abdomenului

3. repercursiunile evenimentelor respiratorii se depisteaza pe baza:

  • Consecintelor asupra structurii somnului ( fragmentarea acestuia etc)
  • Repercursiunilor gazometrice (inregistrarea modificarilor SaO2 nocturna)
  • Repercursiunilor cardiovasculare ( tulburari de ritm, etc.)

4. comportamentul pacientului este inregistrat de videopolisomnografie sau de un captor de pozitie (pentru a identifica SASO pozitional).

Cum trebuie sa va pregatiti pentru ca inregistrarea din timpul noptii sa fie eficienta pentru gasirea bolii si implicit punerea diagnosticului ?

  • 1. In ziua invesigatiei evitati sa consumati cafea, ceai negru, ciocolata, cola, etc. dupa masa de pranz
  • 2. Evitati de asemenea consumul de alcool
  • 3. Nu dormiti in cursul zilei chiar daca va este somn
  • 4. Este bine sa precizati medicului care v-a intocmit fisa de consultatii, ce tratamente luati si sa stabiliti impreuna cu acesta daca le continuati sau trebuie intrerupte pana la momentul investigatiei
  • 5. Ca masuri generale nu uitati sa:
    • a. Impachetati si sa luati cu d-voastra ceea ce considerati ca va este necesar pentru o noapte la hotel sau intr-o vizita la prieteni sau rude (pijama, papuci, lenjerie etc.)
    • b. Luati cu d-voastra si medicamentele de seara si dimineata pe care ati hotarat cu medicul ca trebuie sa vi le administrati
    • c. Faceti dus si spalati-va pe cap cu sampon, uscati-va parul si nu dati cu gel, ulei sau fixativ , deoarece electrozii nu se lipesc corespunzator si inregistrarea nu va fi de calitate
    • d. Veniti barbierit tot pentru a asigura calitatea inregistrarii. Daca aveti barba sau mustata se vor incerca alte modalitati de montare a electrozilor

Ce se intampla in momentul prezentarii in clinica? Cum se va derula seara si noaptea de inregistrare?

In noaptea de analiza sunteti rugat sa ajungeti la clinica cu o ora inainte de ora d-voastra obisnuita de culcare.

  • Asistentul va monta pe d-voastra o serie de electrozi, in anumite puncte ale capului si corpului, pentru inregistrarea in timpul somnului a activitatii cerebrale, musculare, a miscarilor picioarelor, a frecventei cardiace sau a activitatii altor organe in timpul somnului
  • Centuri din material elastic vor fi trecute in jurul toracelui si abdomenului pentru a va monitoriza respiratia
  • Veti avea montat un senzor pe deget ce va inregistra nivelul de oxigen din sange si bataile inimii
  • Atentie –toata aceasta aparatura este extrem de costisitoare si de aceea nu trebuie sa faceti miscari brutale sau bruste

Toate aceste dispositive au fost create pentru a va asigurat un confort cat mai mare in timpul somnului. Montarea lor nu este deloc dureroasa. La unii pacienti pot aparea unele furnicaturi la montarea electrozilor pe piele, dar care dispar rapid.

Ce se intampla in timpul inregistrarii de noapte ?

Asistentul va sta treaz toata noaptea pentru va monitoriza somnul si a se asigura ca totul decurge normal. El si echipamentul de monitorizare vor fi intr-o camera separata pentru a nu va deranja somnul.

Nu este obligatoriu sa dormiti numai pe spate, va puteti intoarce si in pozitia d-voastra favorita de somn, deoarece electorzii au fire lungi care va permit aceste modificari.

Somnul va fi de asemenea monitorizat video pentru a putea identifica eventualele particularitati ale acestuia (miscari necontrolate, cosmaruri, etc).

Daca s-au observat probleme de respiratie in timpul somnului asistentul va poate ruga sa incercati un aparat care are scopul de a le trata. Acesta se numeste CPAP (aparat de presiune pozitiva continua) la care veti fi conectat prin intermediul unei masti de silicon. Asistentul va alege o masca, care sa fie cat mai confortabila pentru d-voastra si va va acorda o perioada de acomodare cu aparatul inainte de inregistrare.

Daca trebuie sa mergeti la toaleta in timpul inregistrarii, veti stabili in prealabil un cod, cu asistenul, prin care il anuntati acest aspect si el va va deconecta de la piesa intermediara de legatura si va va permite deplasarea.

Nu incercati sa va deconectati singur, deoarece puteti gresi, rata inregistrarea si strica dispozitivul care este foarte scump.

Ce se intampla dupa inregistrare? Ce aveti de facut?

Analiza si interpretarea modificarilor somnului d-voastra este un proces complex. Tipul de inregistrare influenteaza rapiditatea rezultatului final. De exemplu, o inregistrare polisomnografica cuprinde aproximativ 1000 de pagini de detalii pe care medicul trebuie sa le analizeze. In general, in functie de activitatea laboratorului respectiv si de experienta medicului vi se va comunica un anumit interval de timp in care veti primi raportul final.

Dupa finalizare cand vi se vor inmana concluziile studiului, medicul va discuta cu dumneavoastra modalitatile de tratament.

Care sunt metodele actuale de tratament?

Masuri generale:

  • corectarea greutatii corporale
  • evitarea consumarii de alcool, cu patru ore inainte de culcare
  • evitarea utilizarii de pastile pentru somn, de asemenea medicatia pentru depresie sau dureri de cap trebuie luata numai cu acordul medicului
  • respectarea orelor de somn si modificarea pozitiei corpului in timpul somnului

Terapia medicamentoasa

Nu are valoarea certa, ci una de ameliorare a simptomelor. Picaturile nazale va pot ajuta sa respirati mai usor dar ele trebuie prescrise de medicul ORL

Utilizarea de dispozitive intraorale - Proteze (antisforait)

Sindrom de apnee in somn la adulti - Utilizarea de dispozitive intraoraleAu drept scop dilatarea cailor aeriene superioare si prevenirea colapsului faringian.

Acestea prezinta unele dezavantaje ca: modificari ale dentitiei, salivatie crescuta si blocaje ale mandibulei, de aceea un consult stomatologic se impune inainte de utilizare.

nCPAP – Este cea mai eficienta metoda de terapie

Sindrom de apnee in somn - Adulti - NCPAPPresupune insuflarea de aer cu presiune prin fosele nazale, prin intermediul unei interfete (masca nazala sau faciala) etansa cuplata la un aparat cu rol de compresor.

Presiunea cu care se introduce aerul trebuie sa fie suficient de mare pentru a putea preveni obstructia faringiana si a induce suprimarea apneilor.

Aceasta se stabileste de catre medic, in functie de severitatea bolii, in asa numita perioada de titrare.

<= Mod de functionare a unui astfel de aparat nCPAP

Acest aparat salveaza vieti daca este folosit cu regularitate, noaptea in timpul somnului

Interventiile chirurgicale

Anumite probleme constitutionale se pot corecta chirurgical - amigdale marite in special la copil, polipi nazali, deviatii de sept, anumite forme ale barbiei, ale palatului moale etc.

De obicei, operatiile la nivelul nasului, ca unic tratament pentru sforait sau SASO, nu rezolva aceste probleme. Ele pot fi o etapa a tratamenului si pot creste aderenta d-voastra la acesta.

UPPP (Uvulopalatofaringoplastia)

Atat chirurgicala cat si cu laser si volum reductia cu radiofrecventa sunt metode ce au scopul de a elimina tesutul in exces de la nivelul gatului si sunt recomandate in general pentru tratamenul sforaitului.

Operatiile de la nivelul fetei si mandibulei

Pot determina, la anumite cazuri selectionate, o largire a spatiului de la nivelul faringelui, dar pot fi insotite de complicatii care le limiteaza utilitatea.

Oxigenoterapia

Ca atare nu este un tratament pentru apneea in somn de tip obstructiv. Ea poate fi recomandata pacientilor care au suplimentar si afectare cardiaca sau pulmonara.

Prognosticul. Ce se intampla cand nu folositi aceste tratamente ?

Rata de deces la persoanele cu forme severe si netratate este de 6% in urmatorii 5-8 ani de la diagnostic.

Formele usoare, netratate, evolueaza in timp spre agravare.

Netratata boala evolueaza si determina aparitia in timp a complicatiilor prezentate anterior.

Ocazional se poate trece intr-o treapta inferioara de severitate dar boala nu dispare niciodata. Este o boala cronica.

Terapia cu nCPAP reduce semnificativ riscul de deces si spitalizare pentru complicatii in special la pacientii cu SAS de tip obstructiv.

Daca aveti nevoie de aparat nCPAP, ca metoda de terapie recomandata de medicul d-voastra acesta se poate inchiria sau achizitiona de la diverse firme de aparatura medicala, specializate in acest sens, de la noi din tara. In prezent, nu exista compensare din partea Casei Nationale de Asigurari de Sanatate privind diagnosticul si tratamentul SASO. Tratamentul este minimum 5 ore per noapte de somn. Este important sa respectati toate instructiunile medicului si sa reveniti la intervalele recomandate de medic pentru a urmari astfel cum si daca s-au corectat problemele induse de boala.

 

Bibliografie

Florin Mihaltan, Ioana Munteanu, Mihaela Oros >> Sforaitul este periculos? >> EDITURA CURTEA VECHE 2011